<p>Pada tahun 2018 dan 2019 terdapat berkas klaim pasien rawat jalan`yang dikembalikan oleh BPJS kesehatan kepada Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo yaitu sebanyak 892 berkas klaim pada tahun 2018 sedangkan pada tahun 2019 sebanyak 417 berkas klaim pasien yang dikembalikan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penyebab pengembalian berkas klaim pasien BPJS kesehatan rawat jalan dengan menggunakan kualitatif deskriptif dengan pengumpulan data melalui wawancara mendalam, observasi dan telaah dokumen/data. Populasi penelitian ini adalah 9 orang petugas klaim pasien BPJS kesehatan dipilih secara <em>non probability sampling </em>melalui <em>purposive sampling </em>dengan sampel adalah 5 orang petugas klaim pasien BPJS kesehatan rawat jalan. Hasil penelitian menunjukkan berkas klaim pasien dikembalikan karena salah entri tarif kelas rumah sakit, satu episode dengan rawat inap, diagnosa sekudner tidak dientri, tidak adanya laporan penunjang, kunjungan berulang dan ketidaklengkapan persyaratan administrasi pasien yang disebabkan karena <em>human error </em>petugas, penulisan diagnosa yang tidak terbaca, rumah sakit sebagai unit pelayanan tidak bisa menolak pasien, tidak adanya aplikasi yang berfungsi untuk memisahkan berkas klaim dengan satu episode rawat inap dan adanya perbedaan antara rumah sakit dengan verifikator BPJS kesehatan terkait pengelompokkan tarif kelas rumah sakit. Saran membuat SOP penulisan diagnosa dokter, menyamakan pengelompokkan tarif kelas rumah sakit antara rumah sakit dengan verifikator BPJS.</p>