PT. X merupakan perusahaan yang bergerak di bidang fabrikasi dan manufaktur penghasil boiler yang terletak di Surabaya Jawa Timur. Sesuai dengan data laporan kecelakaan yang didokumentasikan oleh Environment Health Safety Officer (EHS) PT. X selama tahun 2015-2019 terdapat 50 kasus kecelakaan. Dari beberapa kasus yang telah terdokumentasi oleh EHS tersebut, terdapat beragam penyebab, ada beberapa kasus kecelakaan yang terjadi berulang kali dengan penyebab yang hampir sama. Bahkan telah dilakukan investigasi setelah terjadinya kecelakaan namun kecelakaan masih saja berulang. Hal ini membuktikan bahwa terdapat faktor lain yang tidak teridentifikasi atau adanya rekomendasi yang tidak efektif dari analisa yang telah dilakukan. Metode Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) adalah suatu alat analisa kecelakaan yang digunakan untuk  menganalisa  suatu  kecelakaan  pada  aspek  Human  Factor.  Metode  ini dikembangkan oleh Wiegmann dan Shappell pada tahun 2003. Metode ini didasarkan oleh model Swiss Cheese. Hasil analisis kecelakaan menggunakan metode HFACS, telah dibuktikan bahwa kecelakaan yang terjadi dikarenakan adanya kegagalan pada tindakan tidak aman yaitu kesalahan yang terjadi karena skill, kesalahan pengambilan keputusan, salah persepsi, pelanggaran yang dilakukan secara rutin, pelanggaran luar biasa. Berikutnya, kegagalan pada pre kondisi untuk tindakan tidak aman yaitu lingkungan fisik, lingkungan kerja (teknologi), crew resource management, mental yang merugikan perusahaan, fisik yang merugikan perusahaan. Selanjutnya, pada tahapan pengawasan yang membahayakan yaitu pengawasan yang tidak memadai, pengawasan yang gagal untuk mengetahui masalah, pelanggaran pengawasan. Tahapan yang terakhir adalah organisasi yaitu sumber daya manajemen, dan proses dalam organisasi. Hasil uji koefisien kontingensi terdapat asosiasi pada tahapan sumber daya manajemen dan pelanggaran pengawasan. Hasil uji kontingensi menunjukkan bahwa pada kasus ini hampir semua kegagalan mempengaruhi kegagalan di tingkat lain. Dengan demikian maka sebaiknya tidak hanya manajemen yang dikontrol, melainkan semua elemen yang berpengaruh harus tetap dikontrol sehingga dapat mencegah terjadinya kecelakaan yang disebabkan oleh human error.